العـــــدد 9374
الأربعاء 26 حزيــران 2019
تعددت وتفاوتت الآراء بين من يؤكد على أنّ بطاقة الضمان الصحي لها حيزٌ هامّ في تخفيف الأعباء على المواطنين من نسبة تكاليف النفقات الطبية في الحالات المرضية للمؤمّن عليه، وما بين من يشتكون ويمتعضون مشيرين إلى حالة عدم الرضا، وأنّ هناك فجوة بين عائدات التأمين والمبالغ المنفقة عليه، مما دفع بعض شركات الخدمات الطبية للتهرب من بعض الأمراض والأدوية والتحاليل التي تغطيها بحجج غير مقنعة، لافتين إلى وجود حالات من الخلل والتلاعب في عقد التأمين.
لا بد من الإشارة إلى أن التأمين هو أحد الطرق الهامة لإيصال الرعاية الصحية للمواطنين بهدف توفيرها، وتأمين نسبة جيدة من تكاليفها المادية بالإضافة إلى تحسين مستوى الخدمات الطبية المقدمة.
لمعرفة كيف يتم تعامل المشافي الحكومية والخاصة مع التأمين الصحي ومدى شموليته والإجراءات المتبعة أو التسهيلات لتقديم الخدمات الطبية إليكم في السطور الآتية:
* السيد باسم محفوض معاون المدير العام للشؤون الإدارية لمشفى الباسل للأمراض القلبية، ولودا ديوب رئيسة شعبة التأمين الصحي في المشفى يشيران إلى أنّ العقود التي أبرمت مع إدارة الهيئة العامة لمشفى الباسل للأمراض القلبية وشركات التأمين هدفها تقديم الرعاية والخدمة الطبية للمؤمّنين صحياً، ويتم تقديم الخدمات وفقاً للعقد حيث يتحمل المريض نسبة من قيمة الفاتورة، والمعاملات تتم عبر الفاكس والبوابة الالكترونية للتأمين الصحي والإيميلات بما يحقق للمريض الاستجابة السريعة لطلبه بعد التدقيق للثبوتيات الطبية المقدمة وإقرار نسبة التحمل للتكاليف.
والتغطية تكون لكافة الإجراءات التي تتم في المشفى بالنسبة لمرضى القلبية فقط من عمليات جراحية- قثاطر- توسيع وزرع بطاريات وحمامات وعيادات قلبية، والخدمات المخبرية، والإقامات في الشعب والعناية، بالإضافة إلى الاستشارات القلبية.
أما فيما يتعلق بالقطاع الخاص فتختلف نسبة التحمل للمبالغ من شركة إلى أخرى حسب العقد المبرم مع شركة التأمين وحسب التغطية ونسبة الاشتراك للتأمين.
وتتم المتابعة وإرسال الاستشارات والتحاليل الطبية التي أجريت للمريض إلى شركة التأمين ودراستها من قبل اللجنة المقررة لمتابعة الوضع وإرسال الموافقة في حال الحاجة إلى تحديد مدة الإقامة.
وبناء على قرار مجلس إدارة الهيئة العامة للمشفى تقدم الخدمات الطبية للعاملين في القطاع الصحي في قسم العيادات والمخبر مجاناً.
ونطالب بالحصول على ميزات أكثر من التأمين الصحي، دون دفع أي فروقات بحيث أن يكون التأمين شاملاً.
* رهام علي رئيسة شعبة التأمين الصحي في الهيئة العامة لمشفى الأطفال والتوليد تقول: تعاقدنا مع سبع شركات للضمان الصحي (كير كارد- ايمبا- ميدكسا- مدسر- كلوب ميد- BA- MSS الرعاية الطبية)، وتغطي المخبر والعيادات وقسم الأشعة من صور بسيطة ومرنان مغناطيسي، بالإضافة إلى العمليات الجراحية النسائية والعامة مثل (المرارة- استئصال الزائدة الدودية- استئصال الكتل والجيوب الأنفية).
تقدم الأوراق المطلوبة المرفقة بإحالة من الطبيب والتحاليل المطلوبة ممهورة بالختم والتاريخ، ومدة الإحالة ثلاثة أيام وفي حال التأخير تتطلب إحالة جديدة.
أما بالنسبة للأشعة تطلب في البداية صورة بسيطة أو إيكو وبحال الحاجة إلى تصوير المرنان المغناطيسي يجب أن يكون هناك تقرير للفحص السريري مفصل بالأعراض من قبل الطبيب المختص وذلك حسب كل حالة تستوجب ذلك، ولتصوير المرنان المغناطيسي فهناك أولوية لذوي الشهداء والأطفال المصابين بالسرطان، ومرضى حاملي بطاقة التأمين الصحي، ويتم الحصول على سيدي مرفق بتقرير كامل لحالة المريض، أما بالنسبة للأجور لا يتم تقاضي الفروقات بينما يغطيه التأمين والنسبة التي يتحملها المريض حتى 10% للعمليات الجراحية تقدمها إدارة المشفى مجاناً، ويوضع المريض حامل البطاقة التأمينية في قسم خاص للجراحة التنظيرية للاهتمام والعناية به، وبعد استكمال الإجراءات يتم إرسال الفواتير إلى شركات التأمين شهرياً لدفع بدل الخدمات الطبية المقدمة، وفي حال تطلب بقاء المريض لأكثر من يوم واحد وحالته تستدعي ذلك فإدارة المشفى لا تطالبه بأيّ نفقات أخرى، علماً بأنّ شركة التأمين لا تغطي سوى يوماً واحداً.
ويوجد في المشفى جهاز قياس للسمع يمكن تغطيته من خلال الضمان الصحي بعد الحصول على إحالة من الطبيب المختص ممهورة بالختم والتاريخ.
* السيدة ميس عيده في شعبة التأمين الصحي بمشفى الأطفال والتوليد تؤكد على أن هناك تسهيلات وتعاوناً وتنسيقاً بين شركات التأمين وإدارة المشفى، وفي حال وجود أيّ خلل يعالج مباشرة.
للمشافي الخاصة رأي آخر
* غنوة الأفندي من شعبة التأمين في مشفى سويد تبين أهمية وضرورة التعامل بسهولة ويسر مع المواطنين لتقديم الرعاية الطبية وبالدرجة الأولى أن يكون حاملاً للبطاقة التأمينية والهوية الشخصية وإحالة الطبيب بالإضافة إلى ذلك صور الإيكو كونها من الثبوتيات الأساسية.
وجدير ذكره أن استخدام الليزر لا يغطيه التأمين حتى ولو تطلبت العملية الجراحية ذلك، وتتراوح التغطية ما بين 10-25% وكل شركة لها تغطية تختلف عن الأخرى، وفي الحالات المرضية المستعجلة يتم أخذ سلفة من المريض وفي حال الحصول على الموافقة من قبل شركة التأمين ترجع السلفة للمريض.
مريم صالحة