يومية سياسية تصدر عن مؤسسة الوحدة للصحافة والطباعة والنشر والتوزيع - اللاذقية
طباعةحفظ


مع بدء التغطية للتأمين الصحي ما حدود التغطية .. وأين تنتهي ؟ مظلة التأمين الصحي تحدها جغرافيا المحافظة

الوحدة
تحقيقات
الاثنين5/7/2010
هلال لالا

مع بداية الشهر الحالي بدأ العاملون في وزارة النقل تسديد مايترتب عليهم من رسوم لقاء تشميلهم بمظلة التأمين الصحي للعاملين في القطاع العام وكان المعلمون قد سبقوهم في ذلك منذ 1/6/2010 وكانت

البداية مع العاملين في وزارة المالية وهكذا ستمتد مظلة التأمين لتغطي جميع العاملين في القطاع العام وبما ان الأمر لايزال في بداياته فثمة تساؤلات وملاحظات كثيرة نقلها لنا عدد من المعلمين الذين قصدوابعض الأطباء للتداوي وكانوا يأملون بالاستفادة من غطاء التأمين الصحي إلا انهم فوجئوا برد الطبيب انه لم يتعاقد مع شركة التأمين وهو غير ملتزم إلى الآن بأية تخفيضات او عقود او ماشابه وهنا كان لابد لنا من استطلاع واستيضاح هذا الأمر مع عدد من الأطباء وفي مقدمتهم الدكتور غسان فندي نقيب الأطباء في اللاذقية . باب التعاقد مفتوح : بداية أشار السيد نقيب الأطباء في اللاذقية الى ان التغطية التأمينية لاتزال في بداياتها , لذا هناك عدد محدود من الأطباء الذين يمكن للمريض التعامل معهم وهم تحديدا الأطباء المتعاقدون مع شركة الضمان الصحي وفق عقود قديمة الا ان هذا العدد سيزداد تباعا بعد فتح باب التعاقد مع الأطباء لمن يرغب كما ان عدد الشركات سيصل الى 300 شركة خاصة مختصة بالضمان الصحي الذي سيغطي اجر الطبيب والمعالجة الصحية في المشافي الخاصة أو العيادة والوصفات الطبية والتحاليل المخبرية والصور الشعاعية اما نسبة التغطية ففي حدها الأعلى تصل الى 90% ويتحمل المتعاقد نسبة 10% للحالات المشمولة بالتغطية .. وأضاف إن هناك حالات التغطية فيها او التأمين كاملان , وهناك حالات جزئية تتبع صيغة التعاقد , وعند سؤال احد الاطباء الاختصاصيين عن سبب عدم انضمامه الى شبكة التغطية أو التأمين الصحي أجاب انه ورغم فتح باب التعاقد أمام جميع الأطباء الا ان كثيرين لن يتعاقدوا والسبب حسب رأيه ضرورة الاتصال والتشاور الفوري مع شركة التأمين بشأن حالة كل مريض بالفاكس أو الانترنيت ولايحق للطبيب قبول المريض ضمن التأمين الصحي إلا بعد موافقة الشركة وهذا الأمر قد يربك بعض الأطباء ويضيع عليهم بعض الوقت وتصبح المسألة روتينية يتخللها الملل وهدر الوقت للطبيب والمريض وكلاهما بحاجة للاستفادة من الوقت , طبيب آخر اشار الى عدم رضاه عن النسبة المتعاقد عليها مع الطبيب لأنه رأى أن توزيع القيم غير عادل . استطلاعات رأي : وقبل المتابعة في الآراء التي حصلنا عليها بشأن التأمين الصحي لابد من الاشارة الى الجهة المعنية بهذا الأمر وهي شركة ادارة النفقات الطبية وهي شركة الخدمات المميزة وهي المفوضة من قبل المؤسسة العامة السورية للتأمين للعمل بإسمها ولحسابها من أجل تقديم جزء من الخدمات الإدارية والتقنية المطلوبة عن طريق مركزها المعتمد ومندوبيها المتخصصين , عندما تحدثنا عن الروتين او الاجراءات المطلوب اتباعها من قبل المؤمن عليه عند دخوله المشفى وهي خطوات عديدة وتحتاج الى وقت , فماذا عن الحالات الاسعافية وهنا يأتي الرد بأنه لابد من التمييز بين حالة غير طارئة يتطلب المريض حيالها القيام بخطوات واجراءات عديدة وتقديم جملة وثائق لابد منها , وحالة أخرى اسعافية فيقوم المريض أو احد مرافقيه بإبراز بطاقة التأمين او الهوية الشخصية وفي هذه الحالة يباشر المشفى بتقديم خدماته بشكل فوري ويحصل على موافقة شركة التأمين في وقت لاحق شريطة ان تكون الحالة مشمولة بالتغطية المحددة من قبل شبكة شركة الخدمات , ثمة شرط هام تحدده الجهة أو الشركة المؤمنة وهي ضرورة التزام المريض بمراجعة الأطباء او المشافي أو المخابر أو ... ضمن منطقته الجغرافية بعبارة اخرى ضمن المحافظة المقيم فيها ولاتلتزم الشركة على سبيل المثال بتغطية نفقات المعالجة الصحية أو الإقامة في المشافي لمريض من اللاذقية اذا ما توجه الى دمشق أو حلب للمعالجة على سبيل المثال , ولكن ثمة استثناءات هنا وهي في حال عدم امكانية الوصول الى احد المشافي ضمن الشبكة وفي حالات اسعافية مشمولة بالتغطية يترتب على المريض او احد أقاربه ابلاغ شركة الإدارة بالحالة بشكل فوري على ان يقوم بتسديد كافة مصاريف المشفى وتأمين الوثائق التي يقدمها الى المؤسسة العامة السورية للتأمين لتقوم بإعادة تسديد المبلغ له بنسبة 75% من الأسعار والأجور المعتمدة , وهذه الوثائق هي تقرير دخول مشفى اسعافي يبين فيه طبيب الاسعاف المعالج الحالة التي تم فيها قبول المريض , صورة عن نتائج الفحوصات المخبرية والشعاعية في حال اجراء فاتورة اصلية مفصلة ونظامية بكلفة الاستشفاء, وفي تفاصيل حالة زيارة طبيب او الحصول على وصفة دوائية تشير الى الخطوات المتبعة من قبل المريض وهي ابراز بطاقة التأمين تسديد نسبة التحمل الواجب دفعها , التوقيع على الفاتورة التي تصدر عن البرنامج المعلوماتي للشركة وبالنسبة للوصفات تحديدا يفترض تقديم الوصفة الطبية موقعة ومختومة من الطبيب المرخص له بمزاولة المهنة , مذكور عليها الاسم العلمي للحالة المرضية وتتوافق مع محتوى الوصفة واختصاص الطبيب ومذكور عليها اسم المريض وتاريخ مولده ,ويجب ألا تتجاوز ثلاثة أيام من تاريخ الوصفة الطبية للحصول على الخدمة وإلا اصبحت الوصفة لاغية ولايحق للمريض الاستفادة منها . حدود التغطية لعقد التأمين الصحي : أشرنا بداية الى ان التغطية تحددها منطقة جغرافية و تشمل تغطية التأمين كافة النفقات الطبية المتكبدة ضمن المحافظة التي يعمل فيها المؤمن عليه فقط باستثناء الحالات الاسعافية , وعدم توفر الخدمة ضمن مشافي المحافظة , أما حدود التغطية ماديا فهي 250 الف ليرة سورية في حالات دخول المشفى وتعتبر خدمات المشفى مغطاة بالكامل اما نسبة التحمل فهي 10% ولكن هناك حالات مرضية غير مغطاة وهي البدائل الصناعية والأطراف الاصطناعية و الافراط في استعمال الكحول والمخدرات والمستحضرات المماثلة , علاج الإصابات والأمراض الناجمة عن الألعاب الرياضية الخطيرة والمعالجة السنية , الجراحة التجميلية , معالجة وتدابير منع الحمل والإجهاض , معالجة العقم , الامراض المنتقلة عن طريق الجنس , تساقط الشعر , العلاجات المتعلقة بالنطق , العلاجات لمرض الزهايمر او داء الباركنسون, الفحوصة الجنينية اما حدود التغطية في حالات لاتتطلب دخول المشفى فهي خمسون الف ليرة سورية لكافة خطط العلاج ونسبة التحمل 10% وعدد الفحوصات /12/ إحالة في العام وكذلك الحال بالنسبة للأدوية وزيارة الطبيب . حدود التغطية 50 ألف ل.س ونسبة التحمل 10% وعدد الزيارات الطبية أو عدد الوصفات /12/ واحدة في السنة .‏

إضافة تعليق
اسم صاحب التعليق:
البريد الإلكتروني لصاحب التعليق:
نص التعليق:
 

دمشق

الطقس في دمشق

حلب

الطقس في حلب

اللاذقية

الطقس في اللاذقية

دير الزور

الطقس في دير الزور

تدمر

الطقس في تدمر

 
 

 

مؤسسة الوحدة للصحافة والطباعة والنشر ـ دمشق ـ سورية